División de Operaciones de Medicare

La División de Operaciones de Medicare cuenta con personal para respaldar a los Jueces de Apelaciones Administrativas (Administrative Appeals Judges, AAJ) y Funcionarios de Apelación (Appeals Officer, AO) en el Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council, MAC). El MAC proporciona la revisión administrativa definitiva de los reclamos de derecho a Medicare y reclamos individuales para la cobertura y el pago de Medicare que presenten los beneficiarios o proveedores de atención médica.

La Administración del Seguro Social (Social Security Administration, SSA) realiza la determinación inicial sobre un reclamo sobre derecho a Medicare. Un contratista de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS), incluyendo una organización de Medicare Advantage, realiza una determinación inicial sobre un reclamo individual para la cobertura y el pago de Medicare. Si se apela, un Juez de Derecho Administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) ofrece una audiencia. Si no están satisfechas con la sentencia o desestimación del ALJ, las partes que intervienen en la audiencia del ALJ pueden solicitar una revisión del MAC. El MAC también puede emprender la revisión de una sentencia del ALJ a petición suya. Las sentencias definitivas del ALJ o MAC pueden apelarse ante un tribunal federal en caso de cumplirse determinados requisitos sobre el “monto controvertido”.

Presentación de una apelación

A partir del 1 de julio de 2005, los procedimientos que rigen las apelaciones al MAC difieren dependiendo del contratista de los CMS que realizó la determinación que fue apelada ante el ALJ. Los procedimientos también difieren dependiendo de si el ALJ emitió una sentencia o una orden de desestimación.

• Si un ALJ emitió una sentencia o desestimación para un reclamo por medicamentos conforme a la Parte D, que no sea un reclamo exclusivamente para el pago de medicamentos de la Parte D ya proporcionados, una persona inscrita puede solicitar que su solicitud de revisión sea urgente. Si desea que la revisión sea urgente, estos procedimientos se aplican a su apelación.
• Si un ALJ emitió una sentencia después de que un Contratista Independiente Calificado, una Organización de Mejoramiento de la Calidad o una Entidad de Revisión Independiente realizó una determinación de reconsideración, estos procedimientos se aplican a su apelación.
• Si un ALJ emitió una orden de desestimación después de que un Contratista Independiente Calificado, una Organización de Mejoramiento de la Calidad o una Entidad de Revisión Independiente realizó una determinación de reconsideración, estos procedimientos se aplican a su apelación.
• Si no está seguro de cuáles procedimientos se aplican, siga estas instrucciones para presentar una apelación. Aplicaremos los procedimientos adecuados a su caso.

Honorarios del representante

Un representante o beneficiario que desee cobrar un honorario por los servicios relacionados con una apelación ante el MAC debe obtener la aprobación del honorario, Título 42 del Código de Reglamentos Federales (Code of Federal Regulations, C.F.R.) § 405.910.

Puede encontrar información adicional sobre la aprobación del honorario en la parte posterior del Formulario CMS-1696 (07/05), utilizado para designar a un representante. El Formulario SSA-1560-U4 (02/05) o cualquier otro escrito que proporcione la información solicitada en el Título 20 del C.F.R. § 404.1725(a), puede utilizarse para solicitar la aprobación de los honorarios del representante. El Consejo de Apelaciones de Medicare considerará la solicitud de aprobación del honorario utilizando los criterios estipulados en el Título 20 del C.F.R. § 404.1725(b).